Январь 20, 2008
Излагая основные принципы фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения депрессивных расстройств, следует ясно представлять - о чем, собственно, идет речь. Что понимается, например, под эндогенной депрессией или астено-депрессивным синдромом, какова их структура и нозографическое положение. Поэтому в данной главе настоящей работы излагаются основные теоретические позиции по проблеме депрессивных и тревожных состояний. А также приводится ряд общепризнанных определений такой широкой группы психических заболеваний, как депрессивные, и ряда других патогенетически тесно связанных с ними расстройств: тревожных, фобических, обсессивных, соматоформных.
СИНДРОМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИЙ
Типология депрессивных расстройств представляет собой достаточно сложную теоретическую проблему и обладает первостепенным значением для выбора адекватной терапии и построения надежного прогноза заболевания. В теоретическом плане существуют два класса взаимодополняющих друг друга типологий депрессивных расстройств. Это классификации синдромальных вариантов депрессий, более характерные для «немецкой» и «русской» школ психиатрии, и «кластерные» или же нозографические классификации, которые в последнее время активно разрабатываются в англоязычной психиатрической литературе. Украинская психиатрия традиционно развивалась в русле первых двух школ.
Практически все синдромальные варианты депрессий были описаны уже к началу XX столетия. В частности, анестетическая (де-персонализационная) депрессия была выделена Shafer А. еще в 1880 г. Другим примером служат классификации Каннабиха Ю.В. (1914) и Рыбакова Ф.Е. (1914). По классификации Каннабиха Ю.В., возможны следующие варианты депрессивного синдрома: меланхолический, апатический, астенический, ипохондрический, патохарактерологи-ческий (истерический) и дипсоманический. Рыбаков Ф.Е. дополнил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромома-ническим вариантами. Таким образом, из выделяемых в настоящее время вариантов депрессий к середине прошлого века не были описаны только дистимическая (дисфорическая) депрессия (Вайт-брехтГ., 1952) и соматовегетативная («маскированная») депрессия (Шнайдер К., 1925). В дальнейшем разными авторами выделялось в качестве отдельных, «самостоятельных» вариантов депрессий различное их число. Причем камнем преткновения стали так называемые атипичные депрессии. То есть те клинические варианты депрессивного синдрома, которые помимо собственно депрессивных проявлений включают в себя симптоматику, относящуюся к другим психопатологическим синдромам. Последние условно разделяются на «нижележащие» (в соответствии со знаменитыми синдромаль-ными уровнями - регистрами Крепелина-Эя-Снежневского): ■ астенический, неврозо-, психопатоподобный и на «вышележащие»: деперсонализационный и бредовый.
Метки:
синдром,
типология
Связанные записи
Опубликовано в КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 20, 2008
По мнению Korf J., Praag Н. (1971-1974), Randrup А. (1977), Cole J. (1992), концентрация дофамина, как и других моноаминов, в жидких средах организма у больных с депрессивными расстройствами является недостаточной. Установлены снижение содержания дофамина и его метаболита - гомованильной кислоты в их спинномозговой жидкости и в крови во время развития депрессивной фазы и нормализация этих показателей на этапе ремиссии.
Г. Нейроэндокринные теории.
Так как эндокринная система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников находится под стимулирующим влиянием норадре-нергической и серотонинергической систем, то их гипофункция приводит к снижению концентрации ряда гормонов. Так, у части депрессивных больных обнаружено снижение концентрации про-лактина, тиреотропина, соматотропина и нейропептидов (Р-эндор-фина и вазопрессина), а также повышение уровня кортизона и адре-нокортикотропного гормона. А при тревожных состояниях выявлено снижение концентрации нейропептида холецистокинина в цереброспинальной жидкости. По мнению Matussek N. (1978), Slater S. (1977), Lacey J.(1977), Lewi A. (1980), именно эти нарушения лежатв основе патогенеза депрессий. Однако, как мы уже отмечали, в настоящее время вышеуказанные нейроэндокринные сдвиги у больных с депрессивными расстройствами большинством исследователей признаются как вторичные.
Самостоятельное место в генезе депрессивных расстройств занимает мелатониновая гипотеза (Аксельрод Р.А., 1978; Lewy A.J. et al., 1988). Мелатонин - это гормон шишковидной железы (эпифиза). Его секреция подчинена четкому суточному ритму: максимум секреции приходится на темную часть суток, а минимум - на светлую. Мелатонин влияет на деятельность гипоталамуса, который выступает водителем суточного ритма и через адренергическую систему нормализует секрецию норадреналина.
Однако в настоящее время не представляется возможным однозначно утверждать, какие из рассмотренных нейрохимических процессов являются при депрессивных расстройствах наиболее патогенетически значимыми. Нет единой точки зрения и на то, какие из них лежат в основе патогенеза депрессий, а какие возникают по мере развития болезненного процесса. Нельзя исключать, что ряд из этих патологических изменений у больных развивается вторично. То есть они обусловлены аномальной функциональной организацией мозга, возникающей у них вследствие имеющегося генетического дефекта, внутриутробного порока развития или патогенного воздействия какого-либо экзогенного фактора.
Метки:
генез,
гипофиз
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 20, 2008
Согласно этой теории (Rosenblatt S.,1960; Schildraut J., 1965- 1976; Michalewski H.,1980; Hyttel J.,1993), одной из причин формирования депрессивных расстройств является дефицит продукции или экскреции норадреналина. Данный взгляд подтверждается выявленным снижением концентрации одного из основных метаболи-тов норадреналина - метоксифенилгликоля (МОФеГ) в плазме крови у больных с моно- и биполярными депрессивными расстройствами. Однако, с другой стороны, при определении концентрации норадреналина и его метаболитов в крови, в спинномозговой жидкости и в моче было обнаружено, что у некоторых больных монополярной депрессией их концентрация повышена, а при биполярной - снижена. Кроме того, у части депрессивных больных отмечено снижение чувствительности постсинаптических адренорецепторов и увеличение количества пресинаптических аг- и Рг-адренорецепторов. Этот дисбаланс, по механизму обратной связи, приводит к снижению выброса норадреналина в синапс.
Б. Серотонннергическая теория.
Установлено (Соррап А., 1972; Shaw D., 1977; Roy А., 1989; Ellis P., 1994), что у депрессивных больных снижена концентрация серотонина, а также - его предшественника триптофана и метаболита - 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме крови. При этом отмечено, что чем выраженнее у больного депрессивная симптоматика, тем отчетливее снижение концентрации в его крови данных биоактивных веществ. Помимо того, у таких больных обнаружены снижение содержания уровня серотонина в лабильных депо и увеличение количества пресинаптических 5-НТ2-рецепторов, что вызывает торможение продукции серотонина нейроном.
Метки:
метаболит,
Норадренергическая теория
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 16, 2008
Рассмотрев основы синаптической передачи, мы переходим к краткому изложению тесно связанных с ее нарушениями нейрохимических теорий депрессии. Согласно существующим представлениям, «депрессия» является следствием возникшей гипофункции и дисбаланса между моноаминовыми системами организма: норадренергической, серотонинергической и дофаминергической. Например, серотонин и дофамин находятся в реципрокных (сопряженных) отношениях: блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. Однако полученные данные об изменениях концентрации моноаминов при депрессиях отличаются очень высокой вариабельностью. Это, по-видимому, зависит от особенностей формирования и клинических проявлений депрессивных расстройств у разных больных. То есть, от структуры депрессивного синдрома, этапа заболевания, степени выраженности депрессивной симптоматики и прочих клинических и демографических характеристик. Кроме того, определенная роль в формировании депрессии отводится ряду гормонов. Хотя, как правило, имеющиеся у таких больных эндокринные сдвиги в секреции гидрокортизона, тиреотро-пина, соматотропина, пролактина большинством исследователей рассматриваются как вторичные. Исключение составляет мелатонин, снижение концентрации которого считается патогенетическим фактором возникновения сезонных депрессий. Таким образом, к настоящему времени сформулировано четыре нейрохимических теории развития депрессивных расстройств: норадренергическая, серотонинергическая, дофаминергическая и нейроэндокринная.
Метки:
гормон,
дофамин
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 14, 2008
7. Система гистамина. До последнего времени оставались сомнения в отношении принадлежности гистамина к нейромедиато-рам. Но сейчас это признано, хотя гистаминовая нейромедиаторная система еще недостаточно изучена. Отмечен избыток гистамина у ряда больных депрессиями.
8. Система глицина. Глицин является основным тормозным медиатором спинного мозга, но определенная роль в возникновении психотических и тревожных состояний отводится нарушениям обмена этого нейромедиатора.
9. Система нейропептидов. В настоящее время к нейропептидам относят эндогенные опиоиды, субстанцию Р и пр. Эндогенными опиоидами являются а, р, у - эндорфины, метионин-эндор-фин, лейкин-эндорфин, энкефалин, динорфин. Их рецепторы уже идентифицированы, но роль однозначно не определена. С активацией Ц- и ст-рецепторов связывают анальгезирую-щее действие, а с активацией к-рецепторов связывают возникновение галлюцинаций и дисфории. На протяжении последних двух десятилетий внимание исследователей привлекают нейропептиды, которые служат основой межклеточных взаимодействий различной модальности, выступая в роли нейрогормонов, нейротрансмит-теров, нейромодуляторов и переносчиков информации между нервными клетками.
10. Система карболинов. Данная система в настоящее время изучается очень интенсивно. Частично идентифицированы ее рецепторы и установлена тормозная функция в ЦНС. Карболины называют еще эндозапинами или эндогенными бензодиазепинами. Некоторые исследователи относят данные медиаторы к системе нейропепти-дов. Отмечен избыток карболинов у ряда больных с тревожными расстройствами
Метки:
избыток,
эндорфины
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 4, 2008
3. Серотонинергическая система. Медиатором данной системы ‘является серотонин, он же - 5-окситриптан (5-НТ). Серотонин, так же как дофамин и норадреналин, является медиатором смешанного Действия. Активация серотонинергической системы вызывает антидепрессивное и анксиолитическое действие. Аксоны серотонинер-гических клеток расположены по всей поверхности коры больших полушарий головного мозга. В ядрах шва серотонинергические ней-! *роны контактируют с ГАМК-ергической системой. В настоящее время выделено 10 типов серотонинергических рецепторов, наиболее изученными из которых являются 5-НТ1, 5-НТ2 и 5-НТЗ-рецепторы (см. табл. 1.1). Дефицит серотонина отмечен у больных депрессиями, тревожными и другими коморбидными расстройствами, шизофренией и эпилепсией.
4. Холинергическая система. Ацетилхолин является стимулирующим медиатором т.н. интернейронов. Он широко представлен в головном мозге и обеспечивает передачу возбуждающего воздействия ствола мозга на кору больших полушарий. Кроме того, ацетилхолин выступает функциональным антагонистом дофамина. Нарушение его обмена выявлено при ряде психических расстройств, в частности - при болезни Альцгеймера.
5. ГАМК-ергическая система. ГАМК - гамма-аминомасляная кислота, оказывающая ингибирующее (тормозное) действие. ГАМК тесно связана с системами глицина и дофамина. Через глицин ГАМК оказывает тормозящее действие на спинной мозг, а через дофамин вызывает седативный, снотворный и анксиолитический эффекты. Кроме того, опосредованно через систему ацетилхолина, ГАМК оказывает миорелаксирующее и противосудорожное действие. Дефицит ГАМК обнаружен у больных эпилепсией, шизофренией, депрессивными и тревожными расстройствами.
6. Система возбуждающих аминокислот (глютамата, аспарата). Глютамат и аспарат - основные возбуждающие медиаторы в ЦНС. А а-глютамат к тому же является самым распространенным нейромедиатором и предшественником ГАМК. Рецепторы возбуждающих аминокислот идентифицированы как NMDA-рецепто-ры (N-метил-В-аспарат), и их блокада приводит к формированию психотических состояний. Выявлен их избыток у больных эпилепсией и хореей Гентингтона
Метки:
аспарат,
глютамат
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 4, 2008
В головном мозге существуют несколько дифференцированных нейрохимических систем, которые представляют собой функциональные комплексы церебральных образований, объединенных наличием общего нейромедиатора и соответствующих рецепторов. В настоящее время выделяют десять таких систем: серотонинергическую, дофаминергическую, норадренергическую, холинергическую, ГАМК-ергическую, системы возбуждающих аминокислот, гистамина, глицина и нейропептидов и карболинов. Следует подчеркнуть, что в одних и тех же структурах мозга могут располагаться тела и терми-нали (проекции) нескольких взаимоперекрывающихся нейрохимических систем.
. Дофаминергическая’система. Дофамин является медиатором смешанного действия. Активация дофаминергической системы может привести к возникновению шизофреноподобной симптоматики(см. табл. 1.1). В дофаминергической системе выделяют следующие подсистемы (тракты): нигростриатный, мезокортикальный, мезолим-бический, тубероинфундибулярный, инцерогипоталамический, дис-цефалоспинальный. Помимо того, к ней относятся еще и существующий относительно автономно ретикулярный тракт и диффузно расположенные дофаминергические клетки. Самой мощной из до-фаминергических подсистем мозга является нигростриатная, нейроны которой выделяют около 80% мозгового дофамина. В настоящее время описано пять типов дофаминовых рецепторов, основными из которых являются D1 и Б2-рецепторы. Дофаминовые рецепторы главным образом располагаются на постсинаптической мембране. Однако существуют и пресинаптические Dl-рецепторы (ауторецеп-торы), которые регулируют синтез и выделение дофамина. Причем их стимуляция приводит к снижению активности дофаминовых нейронов. К Dl-рецепторам функционально и структурно близки Бб-рецепторы, а дофаминовые рецепторы D3 и D4 близки к рецепторам второго типа - D2. Отмечен избыток дофамина у больных шизофренией и депрессиями, а его недостаток - у больных эпилепсией, у лиц с явлениями паркинсонизма, а также нейролептического экстрапирамидного синдрома.
■ 2. Норадренергическая система. Норадреналин также относится к медиаторам смешанного действия. Он оказывает возбуждающее влияние на а-рецепторы и тормозное - на Р-рецепторы. Дисбаланс данной системы приводит к психомоторной заторможенности. Клетки норадренергической системы широко распространены в головном мозге и охватывают практически все его отделы. Выделяют ccl, а2-и pi, Р2-рецепторы. Первые располагаются в нейронах, а вторые - на клетках глии и капилляров . Дефицит норадре-налина характерен для многих больных депрессиями, а также для пациентов, страдающих шизофренией и эпилепсией.
Метки:
влияние,
клетки,
система
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »
Январь 4, 2008
На постсинаптической мембране медиатор связывается с рецепторами второго типа, сопряженными с G-белком. Это рецепторы, чувствительные к серотонину, дофамину, норадренали-ну и эндогенным опиатам. Они отвечают за развитие медленных постеинаптических эффектов. Данные рецепторы запускают систему вторичных мессенджеров (аденилатциклаза, фосфолипаза С, ионы кальция, АТФ, ГТФ), которые активируют разнообразные киназы и ионные каналы. При этом различные рецепторы активируют разные мессенджерные структуры. В частности, рецепторы 5-НТ1 и 5-НТ2 связаны с нуклеотидами, а рецепторы 5-НТЗ взаимодействуют с ионными каналами. Более подробно этот процесс выглядит следующим образом. Например, рецептор 5-НТ1 связан с комплексом G-белок + ГТФ, который активирует аденилатциклазу, под влиянием чего из цитоплазматической АТФ образуется цАМФ. В свою очередь, цАМФ активирует различные протеинкиназы, которые с помощью АТФ фосфорилируют ряд специфических белков. После этого фосфорилированные белки (ФБ) осуществляют клеточные процессы, обеспечивающие необходимую реакцию нейрона (биосинтез макроэргов, аминокислот, изменение ионного тока). Рецептор 5-НТ2, связанный с комплексом G-белок + ГТФ, активирует мембранную фосфолипазу (ФЛ/). Из последней образуется диацилглицерид (ДАГ), что через ряд последовательных процессов активирует Са2+-проте-инкиназу. Она, в свою очередь, фосфорилирует клеточные белки и протеинкиназу С (ПКС). Последняя же модулирует активность ионных каналов. Изменение концентрации кальция в нейроне осуществляется встроенной в клеточную мембрану Са2+-АТФазои, выполняющей функцию Са2+/ Na+ насоса.
Кроме рецепторов, сопряженных с G-белком, существуют пост-синаптические рецепторы первого типа - каналообразующие. Такие рецепторы опосредуют быстрые постсинаптические эффекты. К ним относятся рецепторы к глутамату, ГАМК, глицину.
. Глутамат, связываясь со своими рецепторами, открывает ионные каналы для кальция и натрия, что приводит к деполяризации пост-синаптического нейрона, вызывая его активацию. ГАМК и глициновые рецепторы открывают каналы для ионов хлора, которые, проникая внутрь клетки, гиперполяризуют ее, то есть тормозят ее активность.
Синтезированные в постсинаптическом нейроне аминокислоты и макроэрги, а также инактивированные ионные каналы при прохождении очередного потенциала действия (нервного импульса) вновь запускают все вышеописанные механизмы. Если же постсинапти-ческие рецепторы заблокированы каким-либо веществом, то вследствие возникшей избыточной концентрации медиатора (механизмы его удаления «не справляются») развивается состояние т.н. гиперчувствительности постсинаптического рецептора. При этом его активность и, следовательно, способность к передаче нервного импульса падает.
Таким образом, в основе процесса межнейрональной передачи нервного импульса лежат сложные биохимические реакции, синхронно или последовательно происходящие в двух взаимодействующих нейронах. Любое их нарушение, в том числе - десинхронизация, может вызвать развитие в организме тех или иных патологических сдвигов, в частности - возникновение депрессивной и другой болезненной психической симптоматики.
Метки:
десинхронизация,
симптоматика
Связанные записи
Опубликовано в НЕЙРОБИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ | Комментарии отсутствуют »